Симптоми, диагностика и лечение на най-честите хелминтози при човека

В тази статия ще се опитаме да разберем какви симптоми са най-често срещани при хелминтиаза при възрастни, дали те могат да бъдат асимптоматични, както и какви видове хелминтни инвазии са най-често срещани у нас.

Въведение в терминологията

Човешките хелминтни инфекции обикновено се причиняват от паразитни червеи от три класа: Nematoda (нематоди) - кръгли червеи, Cestoda (cestodes) - тения, Trematoda (трематоди) - метили. Според класа на патогена, всички човешки хелминтиази условно се разделят на:

1. Нематодите са хелминтни инфекции, свързани с заразяване с кръгли червеи или техните ларви. Най-известните нематоди са ентеробиоза, аскаридоза, анкилостомоза, токсокароза и стронгилоидоза.
2. Цестодозите се причиняват от опаразитяване на тении или техните ларвни форми. Най-честите цестодиази са дифилоботриоза, тениаза и тениаринхиаза, хименолепиаза и ехинококоза.
3. Трематодите са хелминтни инфекции, причинени от различни видове метили. Най-често срещаните заболявания у нас са описторхоза, клонорхоза, по-рядко фасциолиаза и много рядко парагонимоза.

По отношение на територията на нашата страна всички хелминтиази могат да бъдат разделени на:

1. Типични, тоест често срещани сред населението на нашата страна;
2. Екзотика, причинена от миграцията на населението и туризма към други страни.

Откриването и лечението на екзотични хелминтни инфекции е по-сложен и отнемащ време процес, тъй като лабораториите може да нямат необходимите реагенти за извършване на лабораторни тестове.За територията на нашата страна са характерни следните видове хелминтни инвазии.

Кои групи от населението са най-податливи на инфекция?

Хелминтните инвазии се срещат по-често в следните групи:

1. Малки деца поради активно познаване на света и липса на умения за лична хигиена.
2. Децата са организирани в групи (детски градини, училища, лагери, санаториуми и др.). Близкото взаимодействие, споделеното местообитание и обменът на играчки допринасят за разпространението на геохелминтозата с прост жизнен цикъл.
3. Възрастни, които имат близък контакт и работят с деца, включително учители и родители.
4. Хора с определени хранителни навици: консумация на сурово или лошо обработено месо, риба, морски дарове, билки и др. Голямо значение се отдава на националната кухня (суши, строганина, юкола, порса и други ястия), любовта към сушенето, осоляването и опушването.
5. Лица, живеещи в ендемични райони, тропици и субтропици.
6. Хора, живеещи в лоши санитарни условия, с липса на достъп до качествени водни ресурси и канализация.
7. Лица, тясно свързани със селското стопанство и скотовъдството, живеещи близо до животни.

Кога и кой трябва да се изследва?

Въз основа на принадлежността към рисковите групи и характеристиките на хода на хелминтните инвазии, изследването за хелминтиаза трябва да се извърши в следните случаи:

1. Деца, организирани и неорганизирани, поне веднъж годишно при липса на симптоми.
2. Възрастни, работещи с деца и в заведения за обществено хранене, лекари, продавачи на детски стоки и хранителни стоки.
3. Деца и възрастни, влизащи в образователни институции, санаториуми, болници, пансиони, хосписи и други институции, които осигуряват присъствието на голям брой хора в една зона.
4. Деца и възрастни с кожни и бронхопулмонални алергични заболявания, резистентни към традиционните методи на лечение и елиминационна диета.
5. Деца и възрастни със симптоми на хронично увреждане на стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане, дифузна коремна болка, диария, болка в епигастралната и околопъпната област, синдром на малабсорбция.
6. Деца и възрастни със симптоми на увреждане на хепатобилиарната система - хепатоспленомегалия, жълтеница, болка в десния хипохондриум, повишени AST, ALT, GGTP, алкална фосфатаза, портална хипертония.
7. Деца и възрастни с субфебрилна температура с неизвестна етиология за доста дълго време.
8. Деца и възрастни с тежък астеничен синдром: чести главоболия, загуба на тегло, булимия или липса на апетит, немотивирана слабост, умора, нарушения на съня.
9. Деца и възрастни с микроцитна и нормоцитна анемия, устойчиви на традиционно лечение. В12-дефицитната анемия придружава 2-4% от случаите на дифилоботриоза, по-рядко тениаринхиаза, аскаридоза и други хелминтози.

Характеристики на протичането на хелминтни инвазии

Ходът на всяка хелминтна инвазия може да бъде разделен на няколко периода:

1. Инфекция и нейните клинични прояви. По-голямата част от хелминтните инфекции нямат симптоми на инфекция, но със стронгилоидоза, анкилостомоза и някои други се появяват така наречените церкариози - заболявания, причинени от проникването на ларви в кожата.
2. Инкубационният период е времето от момента на заразяването до първите клинични прояви.
3. Острата фаза, най-често причинена от миграцията на ларвите в човешкото тяло, тяхното линеене, съзряването до полово зрели индивиди, първото снасяне на яйца и първата среща на човешкото тяло с непознати антигени. Продължителността на острата фаза обикновено варира от няколко дни до няколко седмици. Понякога острата фаза липсва или е слабо изразена, което се наблюдава по-често при ниска степен на инвазия или при местни хора, които имат "имунна памет".
4. Хроничната фаза възниква при липса на лечение или неговата неефективност и е свързана с прякото влияние на полово зрелите индивиди.

Продължителността на инвазията зависи от продължителността на живота на хелминтите и вероятността от самоинфекция.

От тази гледна точка протичането на всички хелминтози може да бъде представено под формата на няколко основни схеми.

1. Схема 1: ходът на заболяването има формата на синусоида. Начало (момент на инфекция) - увеличаване на симптомите до определено ниво (степен на тежест) - преход към хронична фаза с периодични екзацербации. Този тип курс е характерен за описторхоза, клонорхоза, фасциолиаза и стронгилоидоза.
2. Схема 2: ходът на хелминтиозата има формата на плато. Инфекция с последващо увеличаване на симптомите до определен момент, след което пациентът отбелязва, че симптомите остават постоянни или намаляват и изчезват. Подобен ход е типичен за много инвазии: трихинелоза, тениоза, дифилоботриоза, аскариаза.
3. Схема 3: ходът на хелминтиозата се характеризира с непрекъснато увеличаване на симптомите, което в крайна сметка може да доведе до смъртта на пациента. Това са, като правило, масивни инвазии или хелминтози, протичащи с разпространение на фона на имунодефицит (разпространена стронгилоидоза).

След това нека да разгледаме къде живеят червеите в човешкото тяло. Хелминтните инфекции могат да засегнат всеки човешки орган, но за систематизиране могат да бъдат идентифицирани няколко основни „любими“ локализации в тялото на гостоприемника:

1. Червата са най-логичното местообитание за много човешки червеи, например кръгли червеи, острици, камшичести червеи, анкилостоми, говежди и свински тении и др. Тук паразитът се прикрепя към чревната стена по един от начините и извършва своята „подривна“ дейност, като най-често краде хранителни вещества от храната на гостоприемника.
2. Черният дроб и жлъчните пътища са любимото местообитание на описторхидите, клонорхидите и фасциолите. Също така, черният дроб често се засяга по време на миграцията на ларви на хелминти, например белодробен метил, ехинокок и др.
3. Бели дробове и бронхи. Жизненият цикъл на много нематоди (аскарис, анкилостома, чревна змиорка) не може да продължи без миграцията на ларвите през бронхопулмоналната система. За други хелминти белите дробове са крайната цел и местообитание на възрастни индивиди (парагонимоза).
4. Централна нервна система. Най-често се засяга от цистицеркоза, ехинококоза, токсокароза, парагонимоза и други инвазии. Обикновено това се дължи на миграцията на ларвните форми и разпространението им по кръвния поток.
5. Кожата, като правило, става местообитание на ларвни форми, както и различни филярии.
6. Очи - филариоза, токсокароза.
7. Венозни плексуси на пикочния мехур, матката и червата при шистозомиаза.

Симптоми на хелминтоза

Най-общо казано, клиничната картина на хелминтните инвазии се състои от следните синдроми:

1. Токсико-алергичен. Основните причини за развитието на алергични и токсични реакции са метаболитните продукти на възрастни индивиди и ларвни форми и отделянето на токсини от тях. Глистите при хората могат да причинят кожни обриви като уртикария, алергичен и атопичен дерматит, а понякога и екзема. Обривите имат рецидивиращ ход и трудно се поддават на традиционно лечение.
2. Диспептичен. Диспептичните симптоми включват гадене, повръщане, киселини, оригване, горчивина в устата и метеоризъм. Често се срещат диария или разхлабени изпражнения без увеличаване на честотата на изхождане. Диспепсията е по-характерна за хелминти, живеещи в червата (аскариаза, трихуриаза и др.), И рядко се среща при тъканни хелминти (ехинококоза, цистицеркоза, токсокароза и др.).
3. Синдром на лошо храносмилане и малабсорбция. Освен това е по-характерен за чревни инвазии, особено тези, при които полово зрелите паразити живеят в тънките черва и дванадесетопръстника (тениоза, дифилоботриоза и др.)
4. Болка в корема: при деца - по-често дифузна, в областта на пъпа, дясната илиачна област, симулираща апендицит. При възрастните локализацията на болката е по-специфична. Понякога синдромът на болката, дължащ се на хелминтни инвазии, може да имитира "остър корем".
5. Бронхопулмонален. Най-често се причинява от миграцията на ларвите на паразита в алвеолите, последвана от движение в бронхиалното дърво, трахеята и орофаринкса. Основните симптоми в тази фаза са кашлица, обикновено продуктивна, със слузеста или мукопурулентна храчка, появата на мокри и сухи хрипове, промяна в естеството на дишането до трудно или грубо с удължаване на издишването. При такива инвазии (аскариаза, стронгилоидоза, анкилостомоза) може да се наблюдава синдром на Loeffler. При някои инвазии (например парагонимоза) белите дробове са обичайното местообитание на възрастни индивиди. Клиничните прояви в този случай са различни. Хроничната кашлица с храчки и кръв, хемоптиза, рентгенологични промени като пневмофиброза, кистозни лезии на белодробната тъкан често имитират картината на белодробна туберкулоза.
6. Червеите при хората могат да причинят анемичен синдром. Развитието на анемия може да бъде причинено от директна консумация на кръвта на гостоприемника (анкилостома), кражба от гостоприемника (аскариаза, тениаза, дифилоботриоза и др.), дисфункция на стомаха и червата (тениариноза, тениаза и др.) и излагане на токсини. Анемията е по-често микроцитозен железен дефицит, а при някои хелминтози е макроцитозен и В-12 дефицитен.
7. Астения, като признак за наличие на червеи в човешкото тяло, се характеризира с нарушение на съня, дисомния, повишена раздразнителност, агресивност, повишена умора, хиперактивност и дефицит на вниманието при децата. За пациента е трудно да се концентрира върху работата и да се концентрира. Заразеното лице може да изпита необяснима загуба на тегло, загуба на апетит (или, обратно, повишен апетит).
8. Интоксикационно-възпалителният синдром се проявява под формата на повишаване на температурата до 38 градуса и повече, миалгия и артралгия, левкоцитоза и повишаване на ESR в CBC. Степента на неговата тежест зависи от имунния статус на пациента и фазата на инвазия. Острата фаза по-често от хроничната протича с треска и грипоподобно състояние. Хроничната фаза се характеризира по-скоро с субфебрилна температура или нормална телесна температура.
9. Глистите при хората често са причина за необяснима асимптоматична еозинофилия. Еозинофилията е най-характерна за нематодите и трематодите и може да бъде придружена от обща левкоцитоза.

В таблицата по-долу се опитахме да обобщим наличната информация за симптомите на инфекция с червеи, които придружават най-често срещаните хелминтни инвазии при хората.

Хелминтоза	Симптоми на инфекция	Инкубационен период	Остра фаза	Хронична фаза
ентеробиоза	не	10-15 дни	Перианален сърбеж, дифузна коремна болка, рядко диария, гадене, повръщане. Дисомния, нощни писъци и плач при деца. Персистиращ вулвовагинит, синехии на срамните устни. Общата продължителност на инвазията е около месец-два (ако няма повторно заразяване)
аскаридоза	не	Около седмица	До 2 седмици острата фаза се причинява от миграцията на ларвите. Симптомите през този период са висока температура, болки в мускулите и ставите, кожен обрив и сърбеж, признаци на бронхит или пневмония (еозинофилни инфилтративни промени в белодробната тъкан). Може да възникне бронхообструкция.	Намален апетит, гадене, повръщане, коремна болка (близо до пъпа, дясна илиачна област), къркорене в червата и подуване на корема. Симптомите на астения са постоянно главоболие, слабост, умора. Симптоми на анемия и хиповитаминоза. Обща продължителност на инвазията (при липса на повторна инфекция) - 1 година
Трихоцефалоза	не	1-1,5 месеца	Болка по протежение на дебелото черво, дясна илиачна област, гадене, повръщане, слюноотделяне, метеоризъм, нестабилност на изпражненията, наличие на кръв и слуз в изпражненията (общата продължителност на инвазията е до 5-7 години).
Дифилоботриоза	не	Изтрити, тъй като клиничната картина на инвазията се развива постепенно	Няма остра фаза като такава. Симптомите се появяват и прогресират бавно. Обща астения, нарастваща с течение на времето, кожни обриви, дифузна коремна болка, понякога в дясната илиачна област, гадене, повръщане, загуба на апетит и прогресивна загуба на тегло, нестабилност на изпражненията, признаци на анемия, глосит, хепатоспленомегалия, неврологични симптоми (парестезия, нарушена чувствителност и двигателна функция и др.). Продължителността на инвазията е до 10 години или повече.
Тениазис и тениаринхоз	не	Изтрити, тъй като клиничната картина на инвазията се развива постепенно	Няма остра фаза като такава. Появяват се и се засилват следните симптоми: слабост, умора, главоболие и други симптоми на астения, лека или умерена анемия, дифузна коремна болка и дискомфорт, булимия или загуба на апетит, прогресивна загуба на тегло, слюноотделяне, гадене, повръщане, обриви като уртикария, рядко увреждане на нервната система като синдром на Мениер, епилептиформни припадъци.
описторхоза	не	2-4 седмици	Повишена температура, слабост, умора, еозинофилия и левкоцитоза, болка в областта на корема и черния дроб, разхлабени изпражнения, алергичен обрив, хепатоспленомегалия, жълтеница.	Симптоми на чревна и хепатобилиарна диспепсия, хепатомегалия, жълтеница, болка в черния дроб, може да има жлъчни колики, болка в пояса (панкреатит), постепенно нарастване на чернодробната недостатъчност.
клонорхиаза	не	2-3 седмици	Същото като при описторхозата, но по-изразено	Същото като при описторхозата. Висока вероятност от развитие на цироза и холангиокарцином
Анкилостомоза и некаториаза	2-3 дни след заразяването на мястото на проникване на ларвите се появява папулозен или уртикариален сърбящ обрив, често наподобяващ криволичещи проходи. Продължителността на този период е до 1,5 - 2 седмици.	На практика липсва	Поради миграцията на ларвите, около 2-4 седмици. Повишена температура, кожни обриви, симптоми на бронхит, бронхопневмония - продуктивна кашлица, мокри, сухи хрипове, понякога бронхиална обструкция. Характерно е образуването на летливи еозинофилни инфилтрати в белодробната тъкан (синдром на Leffler).	Най-важният клиничен признак е умерена до тежка желязодефицитна анемия. Вторият важен критерий е хипоалбуминемията, едемният синдром. Гадене, повръщане, болка в епигастричния регион, метеоризъм, умора, главоболие, обща астения. Общата продължителност на инвазията е до 20 години.
Хименолепиаза	не	Изразява се имплицитно, за узряването на възрастен от ларва са достатъчни 2-3 седмици	Като такава, острата фаза не е изразена; симптомите се увеличават и се характеризират с гадене, повръщане, слюноотделяне, дифузна коремна болка и редки изпражнения. Увреждане на нервната система под формата на главоболие, замаяност, припадък. Алергични прояви - екзантемни обриви, уртикария, оток на Квинке, алергичен ринит. Бледа кожа с иктеричен оттенък. Телесната температура често е нормална.
Фасциолиаза	не	1-8 седмици	Треска, болка в черния дроб и епигастриума, жълтеница, хепатомегалия, редки изпражнения, алергичен обрив, еозинофилия и левкоцитоза	Хепатомегалия, болка в черния дроб, хепатобилиарна диспепсия, нарастваща чернодробна недостатъчност, вторичен холецистит и панкреатит
Стронгилоидоза	На 1-2 ден се появява слаб сърбеж и папулозен обрив на мястото на проникване на ларвите, които бързо изчезват.	На практика липсва	На 3-4-ия ден от момента на инфекцията се появяват треска, миалгия, болки в ставите, кашлица с храчки, влажни и сухи хрипове, възможна е бронхиална обструкция. Рентгенографията разкрива летливи еозинофилни инфилтрати (синдром на Leffler). Често се появява алергичен обрив по кожата.	Болка в епигастралната, периумбиликалната област, по-рядко в черния дроб, оригване, киселини, гадене, повръщане, загуба на апетит и тегло, жлъчна диспепсия, диария (обикновено тип ентерит, примеси в изпражненията са редки, обикновено с масивна инвазия), хепатомегалия, жълтеница. Инвазията продължава с години поради редовното самозаразяване.
Трихинелоза	Може да има коремна болка, гадене, повръщане, диария	От 1-2 дни до 4-5 седмици, средно 10-25 дни	След инфекцията започва първо чревната фаза - болки в корема, гадене, диария, след това генерализирана - силна мускулна болка, подуване на клепачите, лицето, по-рядко на торса, обрив според вида екзантема, в тежки случаи хеморагична, висока температура (понякога субфебрилна) за няколко седмици.	Капсулиране на ларвите и тяхното запазване в скелетните мускули за 10 или повече години.
Парагонимоза	не	2-3 седмици, може да се намали до няколко дни	Коремна болка, остра коремна болка, диария. Гастроентерологичните симптоми се заменят със симптоми на увреждане на бронхите и белодробната тъкан - кашлица с храчки, болка в гърдите, пневмония, ексудативен плеврит	Треска или продължителна субфебрилна температура, продължителна кашлица с храчки и кръв, хемоптиза, болка в гърдите, задух, загуба на тегло, рентгенова снимка показва белодробна фиброза, плеврални сраствания, тънкостенни кисти в долните части на белите дробове

Как да се потвърди наличието на червеи в тялото?

Стигнахме до най-често задаваните въпроси при посещение на лекар. Как можете да разберете дали има червеи в човешкото тяло? Възможно ли е да направите това сами, без да напускате дома си?

Така че е възможно да се определи наличието на хелминтна инвазия у дома само в следните случаи:

1. Визуализация на червеи в изпражненията (възрастни живи или мъртви хелминти, техни фрагменти). Естествено, в изпражненията могат да бъдат намерени само тези хелминти, които живеят в червата на човека. По правило хелминтите се откриват по време на масивна инвазия.
2. Визуализация на сегменти от тения в изпражненията.

Във всички останали случаи диагнозата може да бъде потвърдена с помощта на 2 основни лабораторни диагностични метода:

1. Различни модификации на овоскопия. Яйцата на червеите имат морфологични различия и микроскопични размери; опитите да ги изследвате в изпражненията са безполезни.
2. Серологични реакции, включително PCR.

За различните инвазии наборът от лабораторни изследвания е различен. Важно е да се разбере, че стандартният анализ на изпражненията за яйца от хелминти и остъргването за ентеробиоза са методи за скрининг, насочени към идентифициране на най-честите чревни хелминтни инфекции в рисковите групи. В същото време единичната микроскопия е само около 50% информативна. Можете да видите как изглеждат яйцата на червеите под микроскоп на фигурата по-долу. Вертикалната скала представлява размера в µm.

Медикаментозно лечение и химиопрофилактика

Лечението на човешките хелминтиази включва предписване на подходящи антихелминтни, както и симптоматични и патогенетични средства. В тази статия няма да разглеждаме подробно дозите и схемите на лечение за отделни хелминтни инвазии; само ще отбележим, че предписването на лекарства трябва да се извършва от лекар (педиатър, терапевт, специалист по инфекциозни заболявания, паразитолог) в съответствие с клиничната картина, данните от лабораторните изследвания и състоянието на пациента.

Химиопрофилактиката на хелминтозата е профилактичното приложение на антихелминтни лекарства, активни срещу геохелминтни инфекции в рискови групи и ендемични райони. Тъй като общата честота на геохелминтиазите сред населението като цяло е ниска, химиопрофилактиката може да се извършва веднъж годишно, за предпочитане през есента или пролетта. 

Превантивни мерки

Мерките за предотвратяване на инфекция с червеи условно се разделят на индивидуални и обществени. Индивидуалната профилактика включва:

1. Спазване на правилата за лична хигиена сред членовете на семейството и в групи, обучение на децата на правилата и наблюдение на тяхното изпълнение.
2. Цялостна обработка на зеленчуци, зеленчуци и плодове преди директна консумация.
3. Отказ от консумация на сурово, лошо обработено месо от свине, говеда и други животни, осолено, сушено и пушено месо, което не е преминало санитарен и епидемиологичен контрол.
4. Отказ от консумация на риба, която не е преминала санитарен и епидемиологичен контрол, включително осолени, пушени, сушени, хайвер и други рибни продукти.
5. Пийте само висококачествена вода за пиене и готвене, включително когато пътувате.
6. Преди да заминете за тропическите и субтропичните страни е необходимо да получите съвет от специалист по инфекциозни заболявания (паразитолог) и препоръки за лабораторна диагностика след завръщане. Специалистът по инфекциозни болести също взема решение за необходимостта от химиопрофилактика.
7. Отказ от плуване в прясна вода, ходене бос или лежане на тревата в ендемичните тропически страни.
8. Отказ от ядене на храна на улицата, непроверени кафенета и други заведения за обществено хранене.
9. Годишен клиничен преглед с извършване на OAC, OAM, стандартна копроовоскопия и остъргване за ентеробиоза. Тези събития са особено актуални в семейства с деца, възрастни, работещи в организирани детски групи, болници, санаториуми и др.

Обществената профилактика се състои в организиране на контрол върху предлаганите в магазини и пазари хранителни продукти, своевременно откриване на болни домашни животни и заразени хора и тяхното лечение. От голямо значение е мониторингът на водните ресурси, подобряването на населените места, оценката на степента на заразяване на дивите бозайници, контролът върху границите на естествените фокални хелминтози, броят на бездомните животни.